Los principios de la bioética ante el paradigma médico social

(1er) Dra. Amarilis Martínez Guerra, Especialista 1er grado en Medicina General Integral, (2da) Dra. Illovis Rodríguez Arteaga, Especialista 1er grado en Medicina General Integral. (3era) Dr. José Manuel Varela, Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia, (4ta) Lic. Fe Lisbel Herrera Toledo, Especialista en Atención Primaria de Salud

Resumen

Se realiza una revisión del tema acerca del cambio de Paradigma en el desarrollo de las Ciencias Médicas y su vinculación con los principios bioéticos vistos desde este enfoque. Este proceso de transformación conlleva a un cambio que abarca desde la propia formación del personal médico y paramédico hasta su desempeño profesional. Se evidencia que el Paradigma Medico Social está llamado a ser el nuevo modelo que resume todo lo positivo del Paradigma Biologícista y que a la vez incorpora los aspectos socio-psicológicos que hasta ese momento no eran tomados en cuenta. Este proceso de transformación se efectúa paulatinamente y en el tienen que darse una serie de factores económico-sociales que contribuyen al cambio de Paradigma, así como la propia formación del estudiante se desplaza del escenario donde se había desarrollado hasta ese momento y el personal docente, la literatura docente y el propio plan de estudio realiza un vuelco hacia este objetivo.

Vivimos tiempos de cambios en todas las esferas de la vida social. Este fin de siglo se caracteriza por el impresionante desarrollo de la ciencia y la tecnología, por el adelanto y el dominio que ejercen los medios de comunicación y por la extrema polarización e ideologización de todos los aspectos de la sociedad, todo este desarrollo de la ciencia nos lleva necesariamente a ver la Medicina desde otro enfoque.

En el caso que nos ocupa, la Medicina está viviendo un proceso de cambio de paradigma, el paradigma biologícista está cediendo su espacio al paradigma social.

Las bases teórico – filosóficas de este nuevo paradigma médico social es necesario buscarlas en el pensamiento humanista de finales del siglo XVIII que sentó los fundamentos de una concepción del hombre que inicia un alejamiento de las posiciones biologícistas que prevalecían en aquel momento, fue dentro de este pensamiento que comienza a valorarse el papel del medio social en el desarrollo del individuo, aunque su tratamiento fue insuficiente.

En la literatura sobre el tema se aprecia con relativa frecuencia imprecisiones relacionadas a nuestro juicio con el insuficiente desarrollo de los presupuestos metodológicos para su abordaje.

Pero antes de continuar debemos preguntarnos: ¿Qué significa el término Paradigma?

Este término apareció enunciado por Thomas Kunh en su libro "La estructura de las Revoluciones Científicas" publicado por primera vez en 1962 y en él se refiere a Ejemplos y Compromisos básicos compartidos por una comunidad de científicos, que determinan tanto una selección de problemas a abordar como una metodología para solucionarlos. En otras palabras representa un modelo o patrón que se aprende regularmente a través de ejemplos. Posteriormente en 1969 hace nuevas precisiones respecto a este concepto, el cual refiere representaría un conjunto de compromisos compartidos por una comunidad de científicos. Estos compromisos podrían agruparse en lo que él denomina una Matriz disciplinaria, cuyos elementos serían generalizaciones simbólicas, creencias compartidas, valores, soluciones correctas a ciertos problemas y ejemplos compartidos en el proceso de aprendizaje de la ciencia o disciplina.

La obra de Thomas Kunh a pesar de todas las críticas de las que ha sido objeto, marcó un viraje radical en relación con el positivismo lógico e impactó el ámbito de la filosofía occidental de la ciencia, insistiendo en el papel de las comunidades científicas como sujetos portadores del cambio científico.

Aseverado todo ello por la sentencia leninista que..."las tesis del idealismo no son tonterías, sino más exactamente flores estériles que nacen en el árbol vivo del conocimiento humano.” Es por ello que la valoración crítica del pensamiento de Kunh como la de cualquier otro filósofo de la ciencia no puede desestimarse, constituye por el contrario una de las fuentes de desarrollo continuo de la teoría marxista. (1) (2), a Kunh se le considera un historiador de la ciencia más que un filósofo de la ciencia.

El pensamiento marxista que se desarrolla en la segunda mitad del siglo XIX, aportó un elemento de capital importancia cuándo Marx descubre que la esencia humana es necesario buscarla fuera del individuo, que ésta no era algo abstracto, ni era inherente a cada individuo concreto, sino que era el conjunto de las relaciones sociales en que vivía y desarrollaba su actividad este individuo.

El análisis del hombre desde la perspectiva que brinda su esencia social, aportó un elemento metodológico imprescindible para la comprensión del ser humano como totalidad concreta, eliminándose la dicotomía alma-cuerpo que tan recurrente era la literatura del siglo XVIII y principios del XIX. La cuestión de la relación de lo biológico y lo social en el hombre pasa a ser no solo un problema estrictamente filosófico sino el problema filosófico- metodológico fundamental de ciencias médicas.

La idea de la subordinación de lo biológico a lo social en el hombre, se constituye en un momento medular de la higiene social que domina el pensamiento médico – social que se desarrolla en los países ex socialistas de Europa y en Cuba después del triunfo de la revolución, aunque esta subordinación es únicamente esencial pues se comprende el papel de los factores biológicos en el proceso salud-enfermedad.

Esta posición filosófica condujo a la introducción de un grupo de conceptos en el campo de los estudios médicos-sociales tales como “Modo de Vida” que Marx lo define como el modo en que los hombres producen y reproducen su vida, por tanto un modo de manifestar su actividad, mientras que en el pensamiento médico-social contemporáneo se analiza a través de influencia de todo el sistema de relaciones sociales, económicas, culturales sobre el proceso salud- enfermedad.

Otros conceptos muy utilizados dentro de la literatura que nos ocupa son “Estilos de Vida”, “Condiciones de Vida”, “Calidad de Vida” y otros tantos que de alguna manera parten de la valoración del papel de la actividad humana dentro del proceso salud-enfermedad como un proceso sistémico y complejo. (3)

Nuestra Medicina es heredera de la concepción hipocrático-occidental que tiene como sustento teórico, la concepción biologícista del hombre, lo que conduce a una práctica eminentemente curativa y paternalista de la Medicina, sin embargo este cambio de paradigma está dando pasos hace más de 200 años con la teoría de Jean Peter Frank donde en 1790 hace la siguiente aseveración: “Debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir, el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares bajo cualquier forma de gobierno”.(2)

En el siglo pasado aparecen todo un conjunto de conceptos tales como: policía sanitaria, higiene social, patología social, higiene pública, que fueron evolucionando hasta Alfred Grotjan, médico alemán y pionero en la utilización de los elementos de antropología social en la Medicina, en la valoración de la dimensión social y cultural de la enfermedad, en la utilización de las estadísticas, la economía y la sociología quien sustentó las bases que le permitieron a Rudolf Virchow en 1849 afirmar rotundamente que “la Medicina es una ciencia social”, solo que estos elementos fueron aspectos aislados que no provocaron cambios radicales en la teoría y la práctica médica.

Hoy vivimos una verdadera revolución en la Medicina, el paso hacia un enfoque social provoca un cambio en todos los elementos que componen el amplio espectro de la Medicina y por supuesto la bioética no está ajena a ello y el enfoque de sus principios tienen que verse de una manera diferente, en este trabajo pretendemos abordar de manera inicial estos elementos, No podemos brindar quizás tener propuestas definitivas sino sólo iniciar una reflexión que pudiese profundizarse en el futuro acerca de este tema.

Las crisis son desencadenadas por la incapacidad del paradigma para resolver uno o más problemas determinados. Un fracaso de este tipo generalmente cuestiona las reglas con las que venía funcionando la disciplina hasta ese momento.

Durante el período de crisis se observa un marcado sentimiento de inseguridad profesional, al mismo tiempo se asiste a una proliferación de versiones acerca de una misma teoría. Surgen nuevos planteamientos que buscan constituirse en el nuevo paradigma de la disciplina o comunidad científica. Al mismo tiempo algunos integrantes de la comunidad inician nuevas experimentaciones con modificaciones tanto de los enigmas a resolver como de las metodologías a utilizar. Se busca precisar, redefinir y resaltar las observaciones anómalas que dan cuenta de la crisis del paradigma vigente (3).

También durante un período de crisis los miembros de una determinada comunidad científica suelen expresar su descontento con la situación, criticando la insuficiencia del paradigma.

Como podemos apreciar los elementos anteriores están presentes hoy día con mayor o menor fuerza en el campo de la Medicina. Ello refleja efectivamente una crisis del paradigma básico con que se ha desenvuelto la acción médica, al menos durante el presente siglo. Dicho paradigma puede ser descrito como lineal y causalista, en el sentido de que ante la aparición de cierta anomalía o síntoma en la persona se busca la existencia de una causa específica subyacente, la cual al ser corregida podría devolver al individuo a la normalidad. Este modelo se vio alimentado especialmente por los avances en el estudio y tratamiento de las enfermedades infecciosas campo en el cual desarrolló su máxima efectividad. Dicho modelo de pensamiento se ha visto influenciado por la fuerte penetración del pensamiento científico en el desarrollo y quehacer de la Medicina, a diferencia del modelo médico previo, el cual estaba basado principalmente en una visión más humanista y subjetiva.

En oposición a este paradigma biologíscista es que surge el paradigma médico-social, el cual se ha visto obstaculizado por diverso factores tanto de carácter intra como extracientíficos. Ello explica que algunos de sus representantes ante dificultades que parecían insalvables recurren a posiciones conciliadoras de compromiso, válidas en política pero ajenas a la ciencia.

Este paradigma biosocial se considera que sintetiza y supera las posiciones asumidas como incompatibles con los demás paradigmas.

Por último la extensión del paradigma que nos ocupa se ha visto obstaculizada por la orientación positivista predominante en los medios profesionales de la esfera donde se prestigia en demasía el conocimiento, desconociéndose o minimizándose la importancia de los valores (4).

Este nuevo paradigma provoca cambios en la propia concepción de la Medicina, esta deja de ocuparse de la enfermedad, del hombre enfermo o de la salud y se convierte en una ciencia integradora donde se incluyen elementos fisiológicos o biológicos en general pero todo visto a partir del ángulo de lo social.

La Medicina deja de ocuparse de curar enfermedades o restablecer la salud para tener como funciones esenciales, la prevención y la promoción de la salud.

Provoca además cambios en el concepto de la salud y en el de la enfermedad vistos desde una perspectiva social.

Cambios en el objetivo  de la práctica médica; si antes era el hombre enfermo, ahora por el contrario el objeto de la práctica médica es el hombre sano, y más aún, la familia, la comunidad o la sociedad, cuando estas no funcionen de un modo tal que favorezca a un clima saludable, pues el hombre nace, vive, crece y muere en contacto constante con el medio social que los rodea y cualquier alteración en el mismo puede desencadenar trastornos en su salud, es por ello que al estudiar las causas de la enfermedad en el hombre tenemos que tener en cuenta su ambiente macro social y micro social, además, no tan sólo estudiar y analizar al “enfermo” sino, por el contrario, ver todo lo externo que pueda afectar al hombre sano, ya que quizás eliminando estas fuerzas externas podríamos disminuir la cantidad de personas sanas con influencias negativas de la familia, la comunidad y la sociedad.

Así, al recomendarnos un médico para nuestra atención los principales profesionales de la salud nos hacen admonición similar a la que hacía Santa Teresa a sus monjas sobre la elección del director espiritual: "Búsquenlo sabio y santo, si estas dos cualidades no están unidas prefieran al sabio antes del santo, con el sabio tienen al menos luz en el camino (5).

Otro cambio importante que se deriva del anterior es el cambio en el sujeto de la práctica médica; si el objeto cambia, el sujeto, por ende, también, el médico deja de ser el centro de la solución de los problemas de salud, el único decisor, el más capacitado para integrarse a un equipo de salud, los cuales participarán activamente en la evolución y mejoramiento de la salud de la población, integrándose además a este equipo la comunidad y la sociedad, dejando de ser entes pasivos de este proceso para convertirse en sujetos activos de la práctica médica, lo que se logra con la participación activa en la identificación y resolución de los principales problemas de salud de la comunidad.

Todo esto trae consigo cambios en la relación sujeto-objeto o relación médico-paciente, pues ya el médico no es el único que decide sino por el contrario existe mayor participación en la toma de decisiones, todo esto puede traer asperezas en esta relación o demasiada compenetración, pero creo que a raíz de todo esto debe permanecer lo que dice el juramento Neohipocrático de Ginebra:

“Consideraré la salud de mi paciente como mi preocupación primera” y añade “Ejerceré mi arte con conciencia y dignidad”(3), es decir que las obligaciones del médico hacia su paciente son invariantes, aún cuando esta relación puede estar afectada por cambios en la concepción de la Medicina, cuando el paciente dejó de existir como paciente en el sentido estricto de la palabra, el paciente es la familia, la comunidad y la sociedad y no el individuo concreto.

Esta última idea nos plantea la necesidad de precisar que independientemente de todos estos cambios que el nuevo paradigma médico impone, los fundamentos éticos de la relación médico-paciente como base de la práctica médica, se mantienen intactos, tanto en sus principios esenciales como en las manifestaciones concretas de esta relación.

Carácter estatal y social de la Medicina.
Accesibilidad y gratuidad de los servicios.
Orientación profiláctica.
Aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la técnica
Participación de la población.
Colaboración internacional. (4)

La atención primaria de salud es la base del sistema de salud cubano y está definido desde 1978 en la conferencia internacional sobre asistencia en Alma – Atá y no es más que “la asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad por medios que le sean aceptables, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria de salud, a la vez constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad” (5).

Todo este análisis no lo podemos hacer solamente de forma teórica, pues aunque en nuestro país desde el punto de vista político y estructural este cambio se ha dado, un cambio de paradigma no es solo un cambio en la teoría, en la política o en los mecanismos sociales, es a la vez un cambio de pensamiento, un cambio de esquemas mentales donde el elemento de conservación es a veces mucho más fuerte, es decir, se puede cambiar políticas, reglamentos, disposiciones pero de la misma manera no se puede cambiar “estilos de pensamientos”.

Este cambio de pensamiento es hoy sumamente importante pues, si bien el desarrollo de la tecnología médica nos brinda posibilidades insospechadas hace pocos años sobre todo en el campo de los medios diagnósticos y la producción de fármacos también trajo consigo grandes peligros.

El primer lugar este desarrollo tecnológico puede conducir a una concepción tecnocrática de la práctica médica, cuando se sobrevaloran las posibilidades de la tecnología, pues esta se convierte en un elemento mediador entre el paciente y el médico, lo que deshumaniza a esta relación, la mecaniza, la despoja de su contenido espiritual con lo que se pierde la esencia misma humanista y social de la Medicina.

Por otra parte, en la literatura esta tecnocratización de la Medicina, conduce a la práctica mercantilista y pragmáticas lo que también está reñido con el sentido humano de esta profesión (6).

Estos peligros mencionados no pueden superarse sino a través de un cambio en el estilo de pensamiento, el paradigma social a de afianzarse no solo sobre la base de diseños de políticas o elaboraciones teóricas, es preciso acciones sistemáticas en todos los sentidos, desde la formación curricular hasta la actividad profesional que conduzcan a dar el lugar primordial a los aspectos éticos y humanísticos. La Medicina no es una ciencia técnica, como tampoco es una ciencia natural, lo técnico y lo natural(biológico) ha de estar mediados o marcados por un contenido social.

En cualquier caso el cambio de paradigma no se resuelve por la negociación con el paradigma tradicional, si bien en el nuevo paradigma se pueden incorporar elementos provenientes del antiguo, esto no significa una transacción sino que el nuevo paradigma buscará mantener los componentes de verdad que tenía el tradicional. Pero lo más novedoso en este aspecto es que el nuevo paradigma trata de reconocer las anomalías del paradigma anterior y de esta forma cambiar reglas y métodos de trabajo.

El nuevo paradigma una vez formulado incorpora en su discurso situaciones que antes eran rechazadas, dejadas fuera de un análisis o simplemente no consideradas como relevantes.

Este proceso de negociación es ubicado por Kunh principalmente hacia el interior de la misma comunidad científica o disciplinaria en que se da el cambio. Sin embargo a nuestro juicio esta negociación es sumamente importante hacia el exterior es decir hacia el cuerpo social considerado como un todo. Esto es especialmente importante en el caso de la Medicina, la cual evidentemente tiene un fuerte componente de definición social (3) (6).

El cambio de paradigma que se está dando en la actualidad y que provoca la transformación radical de toda la concepción y la práctica médica demanda de otras perspectivas de análisis, esencialmente nuevas, de los problemas éticos o bioéticos. Este nuevo ángulo de estudio debe romper con los esquemas de una valoración bioética marcada por la práctica hospitalaria, de atención secundaria con una proyección curativa que ha predominado en los últimos 20 años en la literatura.

Según estudios realizados continúa prevaleciendo el enfoque de problemas concretos relacionados con la atención médica, tales como: La iatrogenia, eutanasia, aborto, muerte, investigación con seres humanos etc, en los últimos tiempos han visto la luz artículos que de alguna manera han tratado de adentrarse en la valoración bioética de problemas relacionados con la práctica de la Medicina social; dentro de ellos tenemos uno del Dr. Diego Gracia que valora que ciertamente el tratamiento bioético en la asistencia primaria no es igual al de la asistencia hospitalaria y por tanto las reflexiones tienen que ser distintas, él plantea: “Los conflictos éticos que tienen que resolver, o la metodología para resolverlos que precisa el médico de una unidad de cuidados intensivos es completamente distinta a la metodología que se necesita para educar a una población en un conjunto de hábitos de vida sanos, higiénicos y racionales(8). Estamos muy de acuerdo con estas reflexiones, pero pensamos que el tratamiento en la atención primaria de salud, va más allá de la educación sanitaria e incluye el respeto por la autonomía, la equidad en los recursos, entre otros elementos teóricos que aún no están claros en la literatura revisada y que a nuestro juicio son importantes tener en cuenta.

Otro artículo importante que trata el tema desde otro punto de vista es la experiencia relacionada con “Los Silos y la Bioética” en el cual, se hacen, varias reflexiones en torno a la importancia del tratamiento bioético en los sistemas locales de salud, teniendo como base la aplicación de los principios bioéticos, se hace énfasis además, en la necesidad de capacitar al personal en esta disciplina para un mejor desenvolvimiento del mismo y se explica que cada actividad que se realiza en ese sentido debe tener un valor comunitario sobre la base de necesidades y prioridades de salud que por supuesto no van a ser las mismas que en la atención secundaria. Además de todos estos aspectos, se reconoce en este artículo el amplio camino que falta por recorrer en este tema; así lo reconoce Tealdi cuando plantea: “La necesidad de educar, establecer normativas y resolver casos es tan imperiosa, que estos principios encuentran allí un espacio fértil” (7), es decir, existe la necesidad, solo que se requiere de un basamento teórico fuerte para poder resolver los casos en la atención primaria de salud, que se evidencia claramente. Coincido con el autor en que hace falta capacitar al personal que allí labora para poder entender los problemas desde esta óptica y no desde el punto de vista biologícista; este tema prende rápido en este terreno pues son reflexiones nuevas muy poco tratadas en la literatura actual y que necesita de valoraciones profundas por el equipo de salud de la atención primaria.

Revisamos además, el libro “Bioética desde una perspectiva cubana” en el cuál existe un tema sobre los retos de la ética médica en la atención primaria de salud que describe solamente como debe ser el accionar de los profesionales de la salud y que aspectos dentro del mismo tienen que tener en cuenta, como, consentimiento informado, escuchar, respeto por la familia, promover amistad, confianza, respeto, entre otros y vale resaltar un aspecto dentro del artículo, que tiene mucho que ver con el objetivo central de este trabajo y es cuando se plantea: “El médico y la enfermera de la familia se convierten en facilitadores de la salud. Para lograr este objetivo, se requiere de un modelo constructivo, sobre la base teórica de los principios éticos tradicionales y se enriquecen con los valores, culturas, tradiciones y costumbres de la sociedad actual” (8), es decir, se necesita de un modelo teórico que sirva de sostén o guía para el trabajo bioético en la atención primaria de salud, se está haciendo un llamado a la búsqueda de estos elementos para darle el completo enfoque que lleva este nuevo paradigma.

En otros artículos de este mismo libro, se ha hecho un análisis de la bibliografía de otros países y se ha intentado llevar esas reflexiones a nuestra identidad nacional siempre y cuando no pierda el sentido que llevan.

Toda esta búsqueda de bibliografía nos permitió llegar a algunos elementos de juicio que consideramos necesario detenernos en ellos.

• El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la Medicina social es algo que está en proceso de maduración y la bioética aparece muy estrechamente ligada a los problemas de la atención hospitalaria.
• El tratamiento de los principios bioéticos y la atención primaria de salud es en extremo insuficiente, limitado y en el mejor de los casos dirigido a valoraciones muy generales.
• La Valoración de los problemas bioéticos en la Medicina social que se encuentra en la literatura extranjera están relacionados con el estudio de experiencias, situaciones y concepciones diferentes a las nuestras. Generalmente se habla de Medicina familiar, Medicina comunitaria pero dentro de un contexto y un sistema de salud basado en principios diferentes.Esto nos advierte contra posibles extrapolaciones mecánicas de estas experiencias y nos indica la necesidad de una reflexión desde nuestra perspectiva.

La atención primaria de salud, como una nueva concepción de la Medicina y la práctica médica plantea un conjunto de nuevos problemas éticos y precisos de un análisis diferente, desde un ángulo bioético.

Si el principalismo en bioética es un aspecto clave para una reflexión de este tipo, valdría la pena preguntarse si los principios universalmente aceptados en bioética mantienen sus mismos contenidos en la atención primaria de salud o si asumen otra dimensión e incluso podríamos cuestionarnos, si tienen validez en este modo de practicar la Medicina.

Partimos del presupuesto metodológico de que un cambio en las condiciones de la materialización práctica de un principio teórico implica de hecho un cambio en el modo de concreción de este principio. Los principios por tanto, como guía para la reflexión han de verse en un sentido contextual.

Todo esto nos condujo a plantearnos aportar algunos elementos metodológicos que permitan no solo esta contextualización de los principios sino sentar fundamentos para el análisis bioético en la atención primaria de salud. Para ello consideramos necesario valorar como asumir estos principios tradicionales en este nivel de atención.

Para la elaboración de los elementos teóricos tuvimos en cuenta:

Literatura existente.
Lluvia de ideas con médicos y enfermeras de la familia.
Opinión de Expertos.
Experiencia Personal.

BENEFICENCIA:

En la bioética tradicional, la beneficencia como uno de los principios que sustenta la práctica médica, se entiende como una relación unilateral del médico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El médico como centro de esta relación decide el “bien” y el paciente lo recibe, aún cuando puede participar de alguna manera.

La atención primaria de salud impone algunos cambios en estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente para pasar hacer el bien colectivo, ya sea de la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto, esto implica que las acciones que se realizan no se hacen con el único objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo concreto, sino a un colectivo, además, el bien no es decidido únicamente por el médico, sino por el equipo de salud unido a la participación de las diferentes organizaciones sociales que componen la comunidad.

Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el principio de la beneficencia en la atención primaria de salud está, en la propia concepción de ella dirigida fundamentalmente a la prevención y a la promoción de salud. El bien no está en curar o en restablecer la salud sino en prevenir y en educar, lo que está ligado a la modificación de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva.

En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar en contraposición con intereses individuales, cuando esto ocurre y sin anular totalmente al individuo debe prevalecer el bien colectivo. Es cierto que en determinados códigos internacionales como la Declaración de Helsinki en 1964 se habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer el interés colectivo sobre el individual, pero consideramos que las características en la atención primaria y sus funciones merecen una valoración más puntual.

El principio de beneficencia en la atención primaria no es otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el sentido más amplio de este concepto para lo que se precisa de un personal preparado, competente, actualizado, con una formación humanística basado en los principios éticos y conocedor de las peculiaridades de la población que atiende.

NO MALEFICENCIA:

La concepción de este principio en su sentido más general no establece diferencias esenciales entre la atención primaria y la atención secundaria, solo que tanto el “bien” como el “mal” no deben verse como conceptos universales o como abstracciones vacías pues se concretan en la actividad práctica de los hombres, al variar las condiciones de esta actividad varia el contenido de los conceptos, vale la pena reiterar que en la atención primaria el “mal” tampoco puede ser visto de una manera individual.

El equipo de salud en el trabajo social debe, preocuparse por hacer el “bien” y cuidarse de no hacer daño, a una persona, a un colectivo, entendiendo a este como un conjunto de relaciones sociales.

AUTONOMÍA:

El entendimiento del principio de la autonomía en la atención primaria de salud debe partir de algunos preceptos básicos, el primero y más importante, es que la atención primaria está dirigida a grupos humanos, estos grupos humanos ya sea la familia o la comunidad tienen tradiciones, costumbres, formas de vida, religiones, cánones de vida, modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia, distintiva que se ha ido formando y reproduciendo a lo largo de generaciones, el segundo precepto consiste en que las función del equipo de salud en la atención primaria de salud está dirigido esencialmente a la prevención y a la promoción de salud a escala social.

La valoración de estos presupuestos nos conduce a la idea, de que el respeto a la autonomía del paciente a de verse en un sentido social, lo que está relacionado con el respeto a las características, los valores y los patrones de la comunidad a que hacíamos referencia.

Si el paciente es la comunidad, o la familia, su autonomía pasa por el respeto a la integridad de esta comunidad, como ente independiente. Especial interés tiene en este sentido, el respeto a la integridad de la familia como núcleo básico de la vida social.

El logro de esta pretensión está a su vez condicionado por el conocimiento que tenga el equipo de salud de las características de esta comunidad.

Una reflexión más puntual de la comprensión del principio de autonomía en la atención primaria nos muestra una posible contradicción, pues el equipo de salud tomando en cuenta sus funciones de prevención y promoción debe tratar de cambiar estilos de vida, hábitos, costumbres e incluso tradiciones que puedan estar reñidas con la salud de las personas y de la comunidad, lo que puede verse como una intromisión en el mundo interno de esta comunidad que lesiona su independencia.

La solución de esta contradicción es algo muy complicado y a la vez muy contextual, en el sentido de que en cada lugar es diferente, el médico y la enfermera de la familia debe actuar para cumplir sus funciones pero a la vez debe velar por no romper con las tradiciones y las relaciones que unen y mantienen a esa comunidad, el problema está en lograr el equilibrio entre uno y otro aspecto y de ser posible utilizar esas características de la comunidad en función de los objetivos que se propuso el equipo de salud.

El respeto a la autonomía se manifiesta en la integración del equipo de salud y las organizaciones que dirigen a la comunidad, su plena utilización en tareas de salud, la incorporación de los líderes formales y no formales a esta tarea, lo que da la medida de este respeto a las estructuras de la comunidad.

El principio de la autonomía en la atención primaria entendido, como punto de partida para la reflexión bioética rebasa la idea del respeto a la integridad y a la autodeterminación de la persona humana, en el plano individual, para asumir, un sentido colectivo, lo que cambia toda la relación médico-paciente.

JUSTICIA:

El principio de justicia, en el sentido más general, está relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por la sociedad o por el estado.

En el caso de Cuba que dispone de un Sistema Nacional de Salud estatal que abarca a toda la población y cuyos servicios son gratuitos y accesibles, el estado asume en su totalidad la obligación de garantizar el mantenimiento de la salud de los ciudadanos y el diseño por tanto de las políticas de salud.

El estado cubano y la sociedad en general financian todo proceso de formación de los profesionales de la salud y su posterior superación profesional y tiene por tanto el derecho de exigir de estos profesionales, el cumplimiento de las políticas de salud mencionadas.

El no cumplimiento de lo establecido por el personal de salud en la atención primaria o la no realización del trabajo, sobre todo de promoción y prevención, con calidad y eficiencia, implica el no cumplimiento del principio de justicia.

Por otra parte la realización práctica del principio de justicia está directamente relacionada con la economía o sea la disposición de recursos necesarios para garantizar la salud, en muchos casos justicia y economía se contraponen.

En el caso de cuba, donde se padece de una situación económica muy desfavorable que afecta de muchas formas al sistema de salud, el elemento económico es sumamente importante.

Cuba se responsabiliza con los gastos que implica la conservación de los índices de salud que hemos alcanzado, pero evidentemente no se disponen de todos los recursos deseables, esto hace que justicia debe entenderse como equidad, que a su vez implica la utilización racional de los recursos. Equidad significa no distribución igualitaria, sino distribuir los recursos de acuerdo a las necesidades.

En la atención primaria de salud el concepto de equidad debe ser una guía imprescindible, la indicación de exámenes cuando no sean estrictamente necesarios, la realización de ingresos en el hogar cuando no sea imprescindible, recetas de medicamentos que no se precisan en ese momento, la incorrecta priorización de personas a las interconsultas con especialistas violan el principio de equidad y por tanto el de justicia.

Estamos muy de acuerdo con los expertos, en el sentido, de que no pensamos que los principios que están descritos en la literatura sean extrapolables, pues este es un sistema de atención con principios y criterios diferentes, pero a la vez, tampoco consideramos que haya que buscar nuevos principios para el análisis bioético en este nivel de atención, fue por eso que nos dedicamos a tratar de valorarlos desde una nueva perspectiva: La que brinda la atención primaria de salud.

Conclusiones.

Las políticas de salud en particular, influyen en el proceso de transformación de la conciencia y práctica de las comunidades del sector. La política científica, de formación de recursos humanos y de atención en salud están entrelazadas dialécticamente y en su conjunto constituyen un importante factor del cambio de paradigmas en las Ciencias Médicas, del cual depende en gran medida la eficacia de la acción de los factores ideológicos, socio psicológicos y por ende Los fundamentos metodológicos para la comprensión de los principios bioéticos con estas características del nuevo paradigma en la atención primaria de salud es necesario buscarlos en:

Los principios y características del sistema de salud cubano.

Las bases conceptuales de la Medicina social.

Los rasgos distintivos de la concepción de la Medicina general integral como elemento esencial de la proyección futura de la Medicina cubana.

Las Ciencias Médicas deberán recorrer el camino que les permita liderar el proceso creciente de socialización de la salud que caracterizará al presente siglo, expresado entre otras cosas en el desplazamiento progresivo del protagonismo de los hospitales, hacia el sistema de Atención Primaria y de este y por su medio al individuo, la comunidad y la sociedad en su conjunto. La sustitución definitiva del paradigma Biologícista por el médico- social será la respuesta lógica a necesidades sociales y de salud en particular que habrán alcanzado su plena madurez.

La genuina cientificidad y auténtico humanismo que dimanan de los enfoques integrales de la salud que lo distinguen, serán la mejor garantía de su capacidad para satisfacer dichas necesidades. La asunción consciente de lo social por las Ciencias Médicas y su penetración cada vez más profunda en estas posibilitará el tránsito de las mismas a un escalón superior de su desarrollo.

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