viernes, 26 de julio de 2013

Lo que se sabe y debe saber sobre la obesidad

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LA EPIDEMIA GLOBAL DE OBESIDAD

Por siglos la humanidad ha padecido de hambre, desnutrición y pobreza,  enfrentando un ambiente hostil. Con la llegada de la revolución industrial se dio la oportunidad para la mejora nutricional de las personas y particularmente en el siglo XIX se asistió a un incremento en el índice de masa corporal (IMC). Durante el siglo XX, conforme las poblaciones, en especial en países desarrollados, alcanzaron el máximo potencial genético para el crecimiento longitudinal, las personas empezaron a incrementar su IMC.  Así, el año 2000 la humanidad alcanzó una suerte de record histórico en que por primera vez el porcentaje de personas con sobrepeso en el mundo fue mayor que el de las personas con bajo peso(1).
En Latinoamerica la prevalencia de sobrepeso y obesidad se viene incrementando existiendo importantes diferencias entre países, siendo México y Chile los que presentan la mayor y menor prevalencia, respectivamente(2).
De otro lado, el hecho de que los alimentos ricos en calorías cuesten menos que los alimentos más nutritivos determina no solo que las dietas con alto contenido energético sean más baratas sino también preferentemente elegidas por los consumidores de bajos recursos incrementando su riesgo de sobrepeso y obesidad(3).
Según la OMS 2.7 millones de muertes anuales en el mundo se deben a dietas bajas en frutas y vegetales, en tanto que 1.9 millones son atribuibles a la inactividad física[1].
Diversas investigaciones han encontrado también asociación entre las construcciones “ambiente construido” y el problema de obesidad(4).

La Obesidad y el índice de masa corporal (IMC)

La obesidad se define como el exceso de grasa en el cuerpo. Hasta la década de los 70 la obesidad se establecía tomando como referencia el “peso ideal”. A partir de los años 80 esta correlación se cambió por el “Índice de Masa Corporal” (IMC) que es una relación sencilla entre el peso, en kilogramos y la talla al cuadrado, en metros, de una persona:
 
IMC = peso (k.) / talla2 (m.)
 
Diversas investigaciones han permitido determinar que lo saludable es que el IMC, tanto para varones como mujeres adultos, esté entre 18.5 a 25 kg./m2. Por encima de 25, pero debajo de 30 se considera sobrepeso y, por encima de 30, obesidad(1) y constituye un importante problema de salud pública siendo uno de los principales factores de riesgo para Diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, hipertensión, ataques, algunos tipos de cáncer y muerte prematura en todo el mundo.

Factores genéticos de la obesidad


Estudios en gemelos, adopciones y familias han demostrado que la obesidad es en gran medida heredable. El riesgo de un individuo de ser obeso se incrementa cuando tiene familiares obesos, habiéndose estimado un rango de herencia entre el 16 al 85% para el IMC e identificado 127 variantes genéticas que podrían estar asociados, pero se requiere de más investigaciones para entender adecuadamente su rol en la etiología y prevención de la obesidad(5).

De otro lado, estudios en ratones han demostrado que una alimentación rica en grasas afecta la producción de espermatozoides incrementando el riesgo de obesidad en la prole hasta por dos generaciones(6), pero los resultados de estas investigaciones no se pueden extrapolar directamente a las personas.

Obesidad en los niños y adolescentes


Se estima que en el mundo hay alrededor de 22 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso o en riesgo de tenerlo, existiendo fuerte evidencia que la obesidad en niños se está incrementando y, en los países en desarrollo coexiste con los problemas de malnutrición, considerándose que la proporción de niños obesos en Latinoamérica sería tan alta como en los Estados Unidos(2).

En la evaluación de la obesidad en niños y adolescentes se ha probado con el perímetro de la cintura y el IMC no habiendo diferencias significativas entre estos métodos(7). No obstante, la tendencia es a seguir las recomendaciones del CDC(8) (Center for Disease Control) de EEUU que establece los siguientes parámetros en función al percentil:


Ø  Bajo de Peso. IMC <percentil 5

Ø  Peso apropiado IMC en percentiles 5 al 85

Ø  Sobrepeso. IMC >85 percentil y menor del 95

Ø  Obesidad. IMC > percentil 95
 






En los niños, aunque todavía existe controversia(9), es muy importante el rol de los padres(10) no solo para cuidar de su alimentación sino también de sus horas de sueño, pues los que no duerman lo suficiente tienen mayor riesgo de subir de peso e incluso desarrollar diabetes en el futuro(11). El gen de la región 16q12.2 se asocia con la grasa corporal y la obesidad y en niños chinos se ha encontrado su relación con el genotipo AA/AT(12).

De otro lado, en los niños y adolescentes con problema de obesidad, las investigaciones demuestran que las intervenciones en que se involucra a los padres son las que consiguen los mejores resultados(13)(14), pero en los menores de dos años aún no se tiene intervenciones que hayan demostrado su efectividad(15), siendo la mejor edad para intervenir entre los seis a los doce años(16). A su vez, las intervenciones educativas nutricionales realizadas en colegios son las que mejores resultados muestran en términos de control de sobrepeso y obesidad(17), a la vez de mejorar el consumo de frutas y vegetales(18).

En este contexto, los programas que aprovechan la tecnología y equipos electrónicos ofrecen una interesante oportunidad para la intervención en niños y en especial jóvenes(19).

Obesidad en hombres y mujeres


Los hombres y las mujeres post-menopaúsicas tienen mayor tendencia acumular grasa en los depósitos intra-abdominales con un incremento de riesgo de problemas cardiovasculares, diabetes tipo II, ciertos tipos de cánceres y de otros desórdenes como el síndrome metabólico(20).

Anteriormente se consideró que la obesidad estaba asociada con nivel socioeconómico alto(1). Sin embargo, estudios más recientes han encontrado que el aspecto socio-económico, en estrecha relación con la presión social respecto a las tendencias de imagen corporal socialmente deseables, se ve reflejado en una asociación inversa entre mayor estatus socioeconómico y obesidad en las mujeres, que buscan una figura delgada, y algo menos en los varones en quienes un gran tamaño corporal grande puede ser visto como “reflejo de poder y dominación(21)

De otro lado, las mujeres que periódicamente tratan de bajar de peso presentan un incremento en la grelina y por ende del apetito lo que hace más difícil el logro de este objetivo (22).

Obesidad y embarazo


En las gestantes con sobrepeso y obesidad se considera muy importante el control del embarazo y es recomendable que se establezcan metas para la ganancia de peso durante la gestación para que esta no sea excesiva(23), así como establecer una dieta adecuada y plan de actividad física, pero se  requiere de más investigaciones para sacar conclusiones definitivas dado que los resultados han mostrado gran variación(24)(25).

En cuanto a dieta, lo que se recomienda es que sea balanceada a base de carbohidratos, proteínas y grasas, llevando un diario alimentario, en tanto que la actividad física típica incluye ejercicios supervisados(26) de baja intensidad, soporte de pesos y caminatas de 30 minutos de duración(27)(28). La consejería nutricional y un programa puede contribuir también al control del peso postparto(29).

Existe preocupación de si la banda gástrica en obesas que se embarazan pudiera afectar su embarazo o el desarrollo del bebe y si debería en estos casos retirarse la banda. Sin embargo, a la fecha no existe estudios concluyentes al respecto y cada caso deberá evaluarse individualmente(30).

OBESIDAD Y TRANSTORNOS RELACIONADOS


Obesidad y diabetes


Es bien conocido que la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo II y varios de los tratamientos para esta enfermedad pueden inducir un incremento de peso en los pacientes, con excepción de la metformina que si asocia con una disminución (aunque no significativa) de peso, no conociéndose aún el mecanismo por el que conseguiría este efecto toda vez que se ha visto que en los que tomas esta medicación se ha encontrado un incremento de la grelina que se sabe incrementa el apetito(31).

En pacientes diabéticos obesos se ha de preferir el empleo de la metformina y de requerirse, se combinará con los inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa, miglitol)(32).

Obesidad y cáncer de próstata


Si bien la asociación entre obesidad y cáncer de próstata no es tan clara, la asociación entre obesidad y el riesgo de muerte por cáncer de próstata está bien establecida. La obesidad parece disminuir el riesgo de enfermedad no agresiva y dificultaría su diagnóstico, pero incrementa el riesgo de cáncer agresivo y por ende de morir por esta patología(33). Esta asociación parece ser multifactorial (se ha sugerido factores hereditarios, dificultad en establecer el diagnóstico en obesos debido a los menores niveles de antígeno prostático específico y mayor tamaño de la próstata que hace la biopsia por punción menos precisa, etc.). Sin embargo, una de las explicaciones que está ganando aceptación es la relacionada con los menores niveles de testosterona en los obesos(33).

Obesidad y síndrome de ovario poliquístico


Uno de los criterios diagnósticos en el síndrome de ovario poliquístico es el sobrepeso (PCOS). En las mujeres con este síndrome las intervenciones en el estilo de vida mejora la composición corporal, el hiperandrogenismo (aumento de las hormonas masculinas) y la resistencia a la insulina en las mujeres(34).

Antipsicóticos


La leptina y grelina parecen incrementarse con el empleo de antipsicóticos lo que podría predecir un futuro incremento de peso, pero se requiere aún de más investigaciones para confirmar estos hallazgos(35).

PREVENCIÓN


El factor educativo, en general, es un aliado importante de la salud y se ha encontrado una leve asociación inversa entre el nivel educativo y la prevalencia de obesidad(36).

Ciertamente lo más importante es la prevención educando en buenos hábitos alimenticios y la práctica de ejercicios lo que se consigue mejor con las intervenciones que interactúan con los hogares y colegios(37) aunque para que se vea el impacto se ha de requerir de algunas décadas(38).

Las intervenciones con programas interactivos con la computadora han mostrado ser más efectivos que el simplemente distribuir folletos educativos con la finalidad que las personas bajen o mantengan su peso(39) por lo que el Internet constituye una oportunidad a explorar para el desarrollo de programas a gran escala en particular en niños y adolescentes(19).
 

TRATAMIENTO


Dormir bien para estar mejor


En las últimas décadas por la agitada vida moderna tanto niños como adultos tienden a dormir menos horas habiendo evidencias de que ello conlleva a una alteración en la relación de las hormonas grelina/leptina (incremento de la grelina y disminución de la leptina)(40), conllevando a que las personas tengan más hambre y apetito, coman más y por ende tengan mayor riesgo de obesidad(41).

Se ha determinado que los adultos que duermen menos de 5 horas y los niños pequeños que duermen menos de 10 horas por las noches incrementan en más de 55% el chance de desarrollar obesidad y diabetes(42)(40). Por lo tanto si desea bajar de peso, comience por dormir bien(43).

Dieta y ejercicio


La dieta y el ejercicio son los pilares en el manejo del sobrepeso y prevención de la obesidad, debiendo también considerarse el apoyo sicológico para la modificación del comportamiento y propiciar estilos de vida más saludables(44).

Los suplementos de calcio contribuyen a la baja de peso pudiendo recomendarse si los pacientes no tienen contraindicaciones(45). La fructuosa, azúcar presente en las frutas, no incrementa el peso(46) por lo que ha de preferirse más que la glucosa.

Por su parte el ejercicio mejora la presión arterial en reposo y contribuye a disminuir los niveles de colesterol y grasas en sangre con lo cual disminuye el riesgo coronario(47).

Aunque se ha atribuido grandes beneficios a la ingesta de infusiones del té verde para bajar de peso, el prestigioso grupo de investigación cooperativo Cochrane luego de revisar las investigaciones existentes llegó a la conclusión de que solo produce una pequeña y no significativa disminución de peso en adultos obesos no contribuyendo al mantenimiento de la baja de peso(48).

Tratamiento farmacológico


Diversas drogas se han empleado como coadyuvantes en el tratamiento de la obesidad. Hay estudios que muestran una mayor baja de peso en el corto plazo con sibutramina y orlistat combinados con una dieta hipocalórica en adolescentes obesos(49)(50). Hay factores étnicos también a considerar por cuanto los caucásicos son los que muestran mejor respuesta al tratamiento farmacológico(51).

Otros investigadores han evaluado la sibutramina, orlistat y el rimonabant, encontrando resultados un poco mejores con sibutramina a dosis altas o en combinación con orlistat para lograr una reducción entre el 5% al 10% del peso dentro del primer año de seguimiento. Sin embargo, por sus efectos colaterales, principalmente sobre al aparato cardiovascular que pueden ser fatales, tanto la sibutramina como el rimonabant han sido prohibidos en diversos países. Adicionalmente se ha observado un incremento anual progresivo del IMC de 0.175 y 0.145 kg/m2 en mujeres y hombres al suspender el tratamiento activo, respectivamente, con lo que muchos recuperan su peso dentro de los tres primeros años(52)(53).

La mayor dificultad es el mantenimiento o el seguir bajando de peso luego de la intervención terapéutica y al parecer los que logran una reducción inicial mayor al 10% tienen mejor opción de seguir bajando en comparación con los que solo logran una disminución inicial del 5 al 10%(54). Hay nuevas drogas en evaluación como el Topiromato que sugieren que puede ser de utilidad en pacientes obesos y en particular en diabéticos tipo 2(55). Sin embargo, algunos investigadores consideran que, en general, los tratamientos farmacológicos para la obesidad son poco efectivos y conllevan una alta incidencia de efectos adversos(56).

Tratamiento quirúrgico


En pacientes con obesidad mórbida seguidos hasta por 10 años luego de la cirugía bariátrica[2] se encontró que los resultados fueron mejor calidad de vida, menos necesidad de retratamiento y menores gastos en salud con la cirugía que con el tratamiento farmacológico convencional(57) pudiendo utilizarse tanto en adultos jóvenes como de mayor edad(58). Este mejor resultado con el tratamiento quirúrgico no solamente se debería a la acción mecánica de reducir la capacidad gástrica, sino que al parecer también afecta la producción de hormonas y de la flora intestinal, lo que también contribuiría a la disminución de peso(59).

En diabéticos con obesidad severa el tratamiento quirúrgico es costo efectivo para disminuir la mortalidad y complicaciones(60). Diversos estudios sugieren que este tipo de cirugías podrían contribuir a un mejor control de la enfermedad(61) disminuyendo los niveles de glucosa en ayunas, los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c), triglicéridos colesterol(61), habiéndose encontrado diferencias en las respuestas relacionadas con la raza(62) siendo un campo en el que se requiere de más investigación para tener conclusiones definitivas.

El manejo quirúrgico también es beneficioso para personas obesas con esteato-hepatitis no alcohólica que es el estadio inflamatorio de la esteatosis hepática(63) una condición que de no manejarse puede progresar hacia la fibrosis y cirrosis hepática.

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[1] WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health - http://www.who.int/dietphysicalactivity/fruit/en/index2.html


[2] Se realizaron tres variantes: bypass gástrico, resección en manga y banda gástrica

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