Risof Solís Cóndor - Especialista en Epidemiología
Intendencia de Estudios y Gestión de la Información y el Conocimiento
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA
De todas las personas infectadas, una de cada 10 contraerá tuberculosis activa en algún momento de su vida. Siendo las personas afectadas por el VIH u otra enfermedad que disminuya las defensas las que están expuestas a un riesgo mucho mayor.[2] No toda persona desarrolla la enfermedad a pesar de estar infectado, sin embargo una disminución de las defensas por cualquier causa desencadena el desarrollo de la enfermedad. Aproximadamente cada persona que enferma de TBC sin tratamiento efectivo, puede contagiar el bacilo tuberculoso entre 10 a 15 personas por año, las cepas resistentes y extremadamente resistentes se transmiten de la misma manera que las cepas sensibles, por lo cual las cifras de los infectados por una bacteria de tuberculosis resistente que no han desarrollado enfermedad pueden llegar a ser considerables.
Historia
La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan a la especie humana. Se estima su existencia como enfermedad desde hace 10 000 a 15 000 años. Existen evidencias de tuberculosis en restos neolíticos precolombinos, mas recientemente se ha identificado en momias egipcias; restos de India y China, entre 5000 y 2300 años atrás. Una de las primeras referencias que podemos hallar en relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirtió en problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial generó circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos XVII y XVIII la TBC fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabúes" en la historia de la cultura occidental). Posteriormente Robert Koch, en 1882, utilizando una nueva técnica de tinción, descubre el germen causante. [3] Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la buena alimentación y el reposo. Antes del descubrimiento de los antibióticos para TBC, la mortalidad era de 50-60% a cinco años.[4] A principios de 1943 Walksman (Premio Nobel de Medicina) descubrió el primer antibiótico efectivo contra la TBC (la estreptomicina) comenzando la era moderna de la tuberculosis, se creyó en ese entonces que la TBC estaba controlada y destinada a desaparecer, pero por el contrario la enfermedad se mantenia. En 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida y luego la rifampicina, en la década de los 60, haciendo que el tratamiento sea curativo, produciéndose un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupción del sida, la inmigración, la formación de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto de la drogadiccion, junto con la escasez de recursos sanitarios, la han puesto pusieron nuevamente como un problema creciente, con carácter epidémico, tanto así que en 1993 tuvo que ser declarada como emergencia mundial.
Patrones de resistencia de la Tuberculosis; el rostro moderno y letal de la enfermedad.
La bacteria que provoca la Tuberculosis es uno de los gérmenes más singulares de la naturaleza, sus distintas poblaciones con diferentes ciclos metabólicos entre otras características hacen que esta bacteria genere distintas formas de adaptación para sobrevivir dentro de ello la generación de resistencia a los antibióticos.
La resistencia a los antibióticos de esta bacteria está generando un problema creciente debido a que el desarrollo de resistencia a los principales fármacos hace que lo que era una enfermedad curable se torna casi incurable, pues el tratamiento moderno primario se vuelve ineficaz, con riesgo de morir lentamente si no recibe pronto tratamientos especializados.[5] Dentro de los patrones de resistencia considerados son:
Tuberculosis sensible: es cuando el germen de la TBC que ha provocado la enfermedad no ha generado resistencia a los fármacos usados en el tratamiento.
Tuberculosis Monoresistente: Cuando el germen de la TBC que provoca enfermedad es resistente a uno de los antibióticos usados para el tratamiento.
Tuberculosis Polirresistente: Cuando el germen de la TBC que provoca enfermedad es resistente a dos o más de los antibióticos usados para el tratamiento, en este grupo por su mayor severidad no se incluye a los que tienen resistencia combinada a Isoniazida y Rifampicina.
Tuberculosis Multidrogorresistente: Conocida en sus siglas como TBC MDR, es cuando el germen de la TBC que provoca enfermedad es resistente por lo menos a Isoniazida y Rifampicina, siendo una de las formas más severas de resistencia, el tratamiento sugerido es de aproximadamente dos años y es costoso: entre US$1.500 y US$3.500 en total.
Tuberculosis extremadamente resistente: Conocida como TBC XDR, es una variante de resistencia ampliada recientemente descrita con el peor pronóstico, ocurre cuando la enfermedad es producida por cepas mutantes de la bacteria que se han hecho resistentes a las drogas más efectivas para curar a la TBC como son: la Isoniazida, la Rifampicina, las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) y una de las drogas inyectables de segunda línea (kanamicina, capreomicina o amikacina), lo que hace que la enfermedad producida por estas cepas sea virtualmente incurable, transmisible y altamente mortal.[6] La TBC XDR tiene un costo de tratamiento mucho más alto (puede superar los US$15.000) y una posibilidad de recuperación mucho menos alentadora, con alta letalidad. Tanto para la OMS y el Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC), un sólo caso de TBC XDR y quienes estuvieron en contacto con él, deben ser manejados como una situación de emergencia sanitaria[7]
En el Perú, según hallazgos arqueológicos se ha demostrado que la tuberculosis existía desde la época del Antiguo Perú y aumento considerablemente durante la Colonia a consecuencia de las pobres condiciones de vida de la población nativa. Durante la emancipación y la vida republicana la Tuberculosis se ha mantenido latente en nuestra realidad.
En nuestro país, la epidemia de tuberculosis presenta una tendencia decreciente en los últimos años, sin embargo a pesar de este éxito, nuestro país continúa ocupando el segundo lugar en carga de enfermedad en la región, después de Brasil.
Según el Ministerio de Salud del Perú y la Organización Mundial de la Salud cada hora cuatro a seis personas se enferman de tuberculosis en el país, esto hace que al año se vean afectados entre 35 000 a 50 000 personas,[8] de todos ellos aproximadamente el 10% puede desarrollar resistencia a los fármacos mas eficaces como son la Isonizida y la Rifampicina, lo cual implica el riesgo potencial a la población peruana de desarrollar resistencias, mas aun considerando los niveles de hacinamiento existentes en algunas ciudades del País.
El problema de la resistencia de la Tuberculosis en el Peru ya se habia visualizado en 1996 con el estudio internacional de resistencia a medicamentos anti-TBC, en 1999 con mayor número de países se realizó por segunda vez dicho estudio internacional, encontrándose que el Perú había disminuido sus tasas de resistencia sin embargo a nivel mundial el porcentaje de resistencia y multiresistencia fue de 10,7% y 1%, respectivamente; mientras que el Perú estuvo por encima con 17,8% y 3%, respectivamente.5 Posteriormente diversos estudios han reportado la situación crítica de nuestro país a nivel de la región de las Américas en cuanto a TBC resistente.[9],[10],[11]
Nuestro país además de tener una alta incidencia de enfermedad tuberculosa, ocupa el primer lugar en reportar más casos de TBC MDR (multidrogoresistente) y TBC XDR (extremadamente resistente) en todo el continente americano. En nuestro país se produce el 33% de todos los casos de TBC MDR que anualmente se estiman en América. La mayor carga de TBC MDR y TBC XDR, se concentran en Lima y Callao, en un 80 y 90% respectivamente.[12]
Si bien el estado garantiza el tratamiento con drogas de primera y segunda línea, el tratamiento como lo han demostrado muchos estudios implica de manera crítica el considerar aspectos como la alimentación, el trabajo y las condiciones de vida de los afectados, aspectos en donde las intervenciones deben de reforzarse a fin de combatir efectivamente esta enfermedad.
En ese sentido la Tuberculosis y sus complicaciones, constituyen además de ser una enfermedad crónica, puede generar discapacidad e invalidez por largos periodos, ocasionando una carga económica fuerte para la familia, situación que es mayor en los casos de resistencia donde el tratamiento dura mas y las secuelas son mayores, siendo un reto para nuestra sociedad poder combatir esta enfermedad conocida desde hace vario siglos pero que aun es un problema de salud publica, y que se va adaptando a los tratamientos farmacológicos haciendo difícil erradicarla, siendo conveniente mirar con atención la otra cara del tratamiento que vienen a ser las condiciones de vida de los afectados por esta enfermedad.
Referencias:
[1] Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
[2] Organización Mundial de la Salud. 10 datos sobre la Tuberculosis. Disponible en URL: http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/es/index.html
[3] Palomino J, Leão S, Ritacco V et al.Tuberculosis 2007. Libro electrónico disponible en http://www.tuberculosistextbook.com/index.htm
[4] Raviglioni, Mario C. Dixie E. Snider, Arata Kochi. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995, 273(3):220-226)
[5] Jave, O. La tuberculosis multirresistente en el Perú. Observatorio del derecho a la Salud – CIES. Lima Peru – 2003.
[6] Organización Mundial de la Salud. Report of the meeting of the WHO Global Task Force on XDR-TB. Geneva: WHO; 2006.
[7] Organización Mundial de la Salud.. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant Tuberculosis. Emergency update 2008. Geneva: WHO; 2008.
[8] Perú, Ministerio de Salud. Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis Año 2006. Lima: MINSA; 2007.
[9] Saravia, J.C., M Sarria, H.O. Jave. Initial drugsusceptibility patterns among contacs of multidrug-resistant tuberculosis index cases. Abst. Intern Journ Tuberc % Lung Dis Nov 2001;5(11): S201.
[10] Mitnick, C., J Bayona, Eda Palacios, et al. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003;348:119-28
[11] Organización Mundial de la Salud. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. Geneva: WHO; 2008.
[12] Ticona A, Gotuzo E. Tuberculosis extremadamente resistente (TB-XDR), historia y situación actual. Acta Med Per 25(4) 2008.
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