La peste enfermedad reemergente en el Perú y el mundo

La palabra latina pestis se asocia al significado de calamidad y ruina. Aunque bajo la denominación de peste se describían numerosas enfermedades pandémicas graves en el mundo antiguo, la verdadera peste como hoy la conocemos fue trabajosamente separada de otras, sin embargo hasta hoy se dice que una cosa mala, o que puede ocasionar daño grave, es una "peste".

La peste, es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo Yersinia pestis, afecta tanto a animales como al hombre por lo que se le denomina zoonosis; como tal, circula entre los mamíferos y sus pulgas. Debemos tener en cuenta que se puede transmitir el mal con la picadura de una pulga infectada.

Esta patología es también conocida como peste o muerte negra debido a los bubones o hemorragias internas que dejaban una coloración oscura apreciable en la piel de los enfermos.

DATOS HISTÓRICOS

Esta enfermedad conocida desde la antigüedad, fue atribuida por siglos a diversas causas, desde "un castigo de Dios por los pecados de la Humanidad" hasta “malos aires” que provenían del subsuelo, por los cambios de estaciones, entre otras causas. La primera pandemia conocida fue la denominada "plaga de Justiniano" que ocurrió alrededor del 500 d.C. y se inició en el Imperio Bizantino en época del emperador Justiniano, aunque se extendió al Imperio Romano en el que redujo la población al 50 %. Esta se originó al parecer en Egipto extendiéndose a Palestina se cree que produjo la muerte al 50% y 60% de la población del Norte de África, Europa y Asia Occidental.

La segunda, y probablemente la más grave de todas, fue la denominada "Peste Negra o Gran Pestilencia", que asoló a Europa entre los años 1347 y 1350 acabando con más de 1/3 de la población europea de esos años. La enfermedad se extendió por Inglaterra, el norte de Europa y Escandinavia. Sólo regiones muy concretas pudieron escaparse total o parcialmente a sus efectos devastadores. Se estima que produjo una mortandad en torno a los 25 millones de personas, es decir más de un tercio de la población mundial de ese entonces falleció por esta enfermedad. El suceso, marcó a la población y produjo una serie de efectos desde el impresionante descenso demográfico hasta una crisis económica que se debió al abandono de las actividades agrícolas y a la caída de los precios de los productos en general, ya que, nadie trabajaba ni compraba por miedo al contagio. En el ámbito social, se dio la muerte de personalidades importantes como el rey Alfonso XI de Castilla, el incremento de la delincuencia, las migraciones, entre otras que ocasionaron una reestructuración de la Sociedad.

La tercera pandemia fue en el año 1894, comenzó en China y se diseminó a Hong Kong. Luego de esta epidemia se establecieron focos naturales de esta enfermedad en Vietnam, África, Madagascar y América del Sur. La enfermedad se diseminó vía los barcos a través de los puertos. Entre 1960 y 1970, Vietnam se convirtió en el principal país con peste.

Su cuadro clínico fue descrito de modo claro y concluyente por Wilheim Griesinger (1817 -1867) a mediados del siglo XIX, ya que hasta entonces las descripciones eran especulativas al ignorarse la causa. Sin embargo la identificación total de la peste aconteció al descubrirse su agente microbiano, el Bacilo Yersinia pestis, que ocurrió en Hong Kong en junio de 1894, con una diferencia de días por el médico suizo Alexandre Yersin (Lausanne 1863 - 1943) y el bacteriólogo japonés Shibasaburo Kitasato (1856 - 1931), trabajando el primero sobre material de bubones y el segundo sobre sangre de apestados.

Alexandre Yersin - Shibasuro Kitasato

La transmisión de la peste fue identificada por el francés Paul-Louis Simond (1858 -1947) quien identificó el rol intermediario de la pulga durante la epidemia de peste de la India de 1897-98 estando destacado en Bombay con médicos británicos. Encontró el bacilo en el tubo digestivo de pulgas extraídas de ratas infectadas. Rápidamente confirmó la transmisión rata a rata por las pulgas mediante un método experimental original en el Instituto Pasteur de Saigón del cual era Director.

Datos históricos del Perú.

En el Perú la peste habría llegado en la embarcación “Serapis” procedente de Bangok, a fines de diciembre de 1902, a fines de 1903 se había diseminado por todo Lima, siendo el primer enfermo de peste un trabajador del camal Boza, posteriormente afectó a casi toda la costa peruana. En 1910 la peste se transformó en una enfermedad cuyo foco eran los puertos. Desde 1964, la peste se estableció en las zonas rurales de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad; ocurriendo 3 epidemias considerables hasta 1994, la primera en 1966 (678 casos), luego en 1984 (457 casos) y la ultima en los años 1993-1994 (610 y 1128 casos). Siendo una enfermedad focalizada en los departamentos antes mencionados.

Fuente: Dirección General de epidemiologia

Distribución geográfica

Actualmente la peste es una enfermedad que está sujeta a normas internacionales de investigación y notificación, debiendo investigarse todos los casos sospechosos y notificarse los casos confirmados a la Organización mundial de la Salud (OMS).

Pese al avance de la ciencia médica la enfermedad persiste en muchos lugares del mundo donde producen brotes recurrentes (todos los continentes con excepción de Australia), al parecer con una frecuencia cada vez mayor. Estas zonas naturales de persistencia están situados en una amplia faja geográfica de las latitudes tropicales y subtropicales y también en sectores más cálidos de las latitudes templadas. Se informa que hay zonas firmemente arraigados en 21 países, cinco de los cuales son de Las Américas (Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú y Estados Unidos).

Asimismo hay presencia de peste en los roedores silvestres en la mitad occidental de Estados Unidos, en amplias zonas de América del Sur, en África Central, oriental y meridional; en Asia central, sudoccidental y sudoriental; y en el extremo suboriental de Europa, cerca del mar Caspio.

Si bien la peste urbana ha estado controlada en casi todo el mundo, a partir de los años noventa se han producido casos de peste humana en varios países de África, como Bostwana, Kenya, Madagascar, Malawi, Mozambique, la República Democrática del Congo, la República Unida de Tanzania, Uganda, Zambia, y Zimbabwe. La peste es endémica en China, India, Mongolia, Myanmar, la República Popular Lao y Vietnam.

En el Perú En la última década, los focos de peste silvestre se han localizado en los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Cajamarca, siendo tradicionalmente, este último, el departamento que mayor número de casos había registrado y que, en la actualidad, aún conserva zonas con presencia de infecciones recurrentes en humanos (provincias de San Pablo, San Miguel y Contumazá).

Fuente: Dirección general de Epidemiologia. MINSA-PERU

Sin embargo desde el 2009 la provincia de Ascope en la Libertad ha venido reportando casos de peste humana. Considerándose como un brote epidémico el incremento de casos no habituales en la provincia de Ascope en la Libertad.

EPIDEMIOLOGÍA

La peste es una zoonosis ya que circula entre animales pequeños y sus pulgas, pero puede infectar al ser humano. Siendo necesario que se conozcan los agentes involucrados en su transmisión: el reservorio y el vector.

Reservorio: es la persona, animal, planta, artrópodo, suelo o materia (o una combinación de éstos), donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para su supervivencia, y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un hospedero susceptible.

En el caso de la peste son más de 200 especies de mamíferos que pueden ser infectados con Yersinia pestis, los roedores son los reservorios más importantes y los únicos que tienen importancia a largo plazo desde un punto de vista epidemiológico. Otros carnívoros también pueden actuar como reservorios, si bien su tipo de vida independiente, dificulta en gran medida el contagio entre ellos.

Se conocen algunas especies de ratones y otros roedores que presentan una resistencia moderada a la infección, soportan un alto nivel de bacterias en sangre sin fallecer prontamente, por lo cual se comportan como los reservorios donde se mantiene esta bacteria. Otros hospederos son altamente susceptibles y presentan una alta tasa de mortalidad (ratones, ratas, ardillas, marmotas y perros de las praderas), actuando como diseminadores de la enfermedad, dado que las pulgas irán en búsqueda de otro hospedero.

Vectores: Se le llama vector a un mecanismo, generalmente un organismo, que transmite un agente infeccioso o infestante desde los individuos afectados a otros.

El vector clásico de la peste silvestre es la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). En este vector la infección queda restringida al tracto alimentario.

En condiciones normales, la pulga pica a un animal infectado y succiona sangre que pasa al estómago donde es digerida. En este caso, la pulga no es infectante. Si la temperatura ambiental es baja, las enzimas gástricos no funcionan adecuadamente y parte de la sangre que la pulga aspiro puede quedar indigerida en el estómago, donde se forma un coágulo en el que las bacterias se multiplican activamente. Con el estómago bloqueado, la pulga no logra hacer una digestión, y empieza a tener hambre. La pulga se vuelve voraz y pica a cualquier hospedero para continuar alimentándose. Sin embargo, no logra satisfacer su hambre, pues durante el proceso de alimentación, la sangre no puede fluir a través del estómago bloqueado, y consecuentemente parte de esta sangre es regurgitada, arrastrando con ella bacterias y produciendo así el contagio del animal picado. Finalmente, la pulga muere de inanición. De ahí la importancia que la temperatura tiene en la transmisión de esta enfermedad.

Teóricamente todas las especies de pulgas están capacitadas para transmitir la peste  y cada una de ellas tiene un hábitat y características propias. En el Instituto Nacional de Salud (Perú) se tenía un reporte de 36 especies de vectores de peste identificadas, siendo las más importantes 6 especies (subrayadas). La Xenopsylla cheopis la más conocida que es el vector de peste silvestre y Pulex irritans que está involucrada en la peste urbana.

Especies de Pulgas Identificadas en áreas endémicas

MINSA-Programa nacional de control de zoonosis

VÍA DE CONTAGIO

El ciclo natural de transmisión de la peste puede describirse como animal-pulga-animal y las infecciones en seres humanos son más o menos accidentales. Así, para que ocurran casos humanos de la enfermedad se necesita que coincidan en cuanto al tiempo y al espacio el huésped natural (pequeños mamíferos), el vector transmisor (las pulgas), el microorganismo (Y. pestis) y el huésped susceptible (el hombre).

Así la mayoría de los contagios se producen por la picadura de pulgas procedentes de roedores. Sólo en raras ocasiones otras especies de pulgas pueden transmitir la infección. El contagio entre personas por pulgas es muy infrecuente (se ha descrito casos en países sudamericanos en velatorios de personas infectadas).

Otro tipo de contagio se puede producir a partir de la mordedura o arañazos de gatos y otros carnívoros, por ingestión de animales muertos, por la manipulación de cadáveres de animales afectados por la enfermedad, o por inhalación de bacterias a partir de la forma neumónica humana.

SÍNTOMAS

La peste humana puede resultar ser muy grave, con una mortalidad del 30% al 60% de infectados si es que no se trata.

La enfermedad suele comenzar con síntomas seudogripales tras un periodo de incubación de 3 a 7 días. La presentación típica consiste de aparición brusca de fiebre, escalofríos, cefalea y dolores generalizados, debilidad, náuseas y vómitos.

La infección en la persona puede manifestarse de tres formas, dependiendo de la vía de infección: bubónica, septicémica y neumónica.

• La peste bubónica es la forma más común y se debe a la picadura de pulgas infectadas. La persona puede estar infectada y no tener síntomas entre 2 a 5 días. El bacilo inoculado a través de la piel por la picadura se desplaza por el sistema linfático hasta el ganglio más cercano, donde se multiplica rápidamente, produciendo su inflamación. El ganglio linfático inflamado, denominado «bubón», es muy doloroso y en la fase avanzada de la infección puede abrirse a la piel y supurar. Normalmente se ven afectados los ganglios de la axila, cuello e ingle. El inicio de la fiebre de 39,50 C a 410 C es repentino, y a menudo se acompaña de escalofríos, la persona infectada puede agitarse y desarrollar delirio, confusión y falta de coordinación. El médico puede hallar crecimiento del hígado y bazo.

• La forma septicémica puede producirse cuando la infección se disemina directamente a través de la sangre, sin que existan bubones evidentes, o más frecuentemente en las fases avanzadas de la peste bubónica, en las que también hay Y. pestis en la sangre; menos frecuentemente existe complicación nerviosa (convulsiones, etc.) con muy mal pronóstico.

• La forma neumónica es la más virulenta, pero también la menos frecuente, y se debe a la diseminación secundaria de una infección bubónica avanzada. La peste neumónica primaria se presenta por la inhalación de aerosoles de gotículas infectivas y puede transmitirse de persona a persona sin la intervención de pulgas ni otros animales. En ausencia de tratamiento, la peste neumónica tiene una tasa de letalidad muy elevada.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

• Para que los médicos diagnostiquen la enfermedad consideran los antecedentes epidemiológicos, los síntomas y los exámenes de laboratorio. La confirmación definitiva de la enfermedad es con el aislamiento de la bacteria, mediante cultivo de muestras del paciente. También puede buscarse anticuerpos contra la bacteria mediante pruebas serológicas como el test ELISA entre otros. Actualmente pueden realizarse diagnósticos rápidos por técnicas de biología molecular.

MEDIDAS DE CONTROL:

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  La medida más importante es enseñar y educar a la población tanto de zonas afectadas como de áreas libres de la enfermedad, sobre las formas de transmisión de la enfermedad, en los seres humanos y en los animales, los reservorios, los vectores transmisores, la eliminación adecuada de desechos de alimentos, basuras para evitar que los roedores obtengan alimento para su subsistencia. Las medidas de control van encaminadas a interrumpir la cadena de transmisión, entre el roedor-pulga-hombre.
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  En el corto plazo, el elemento que se puede atacar más fácil y económicamente es la pulga (vector). Para lograrlo, puede emplearse un polvo insecticida apropiado, al que las pulgas sean susceptibles, y aplicarlo meticulosamente, de suerte que las pulgas entren en contacto con esa sustancia. Las medidas de control a largo plazo pueden dirigirse a reducir los reservorios de roedores, especialmente en zonas de viviendas humanas, mediante un saneamiento ambiental que consiste en la eliminación de las madrigueras y fuentes de alimentos de los roedores.
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  El uso de venenos para ratas (rodenticidas) para lograr un control a corto plazo es limitado y debe emplearse con extrema precaución. Los rodenticidas no solo son, en su mayoría, sumamente tóxicos para el hombre y los animales domésticos sino que la rápida destrucción de poblaciones de roedores crea el problema de una gran cantidad de pulgas que han de buscar un huésped de sangre caliente a menudo el hombre, para satisfacer sus necesidades nutricionales. Por consiguiente, cualquier uso de rodenticidas en zonas de peste debe ir precedido de una campaña total y completa de destrucción de las pulgas.
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  También es importante controlar las ratas en los barcos, los muelles y los almacenes por medio de instalaciones a prueba de roedores o fumigaciones periódicas todo ello combinado cuando sea necesario, con la exterminación de ratas y de sus pulgas en embarcaciones y cargamentos, especialmente en la carga transportada en contenedores, antes del embarque y al llegar a lugares donde la peste sea endémica.
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  Otra medida de control especialmente en sectores donde abundan las pulgas del hombre consiste en administrar tratamiento profiláctico precoz a todos los individuos que han estado en estrecho contacto con cualquier enfermo de peste septicémica. La sulfadiazina ha dado resultados excelentes como medicamento para el tratamiento profiláctico pero la tetraciclina y el cloranfenicol también son eficaces. Pero este tratamiento debe combinarse con la eliminación de las pulgas domésticas del hombre, con especial atención a las ropas de cama y prendas de vestir infestadas.
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  La inmunización activa con una vacuna preparada con bacterias muertas confiere cierta protección contra la peste bubónica (no así contra la forma neumónica primaria) a la mayoría de las personas. Está justificada la vacunación de las personas que visitan zonas donde la enfermedad es endémica, así como del personal de laboratorio y de campo que manipula bacilos de la peste o animales infectados, pero no debe confiarse en ella como única medida preventiva. No está indicada la inmunización de rutina para la mayoría de las personas que viven en zonas donde la enfermedad es enzoótica. No se recomienda la vacunación como forma de obtener protección inmediata ante un brote. Algunos países usan vacunas de bacterias vivas atenuadas, pero pueden producir más reacciones adversas y no se ha comprobado que brinden mayor protección.
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  Es básico desratizar, puesto que ratas y ratones pueden infectarse de animales silvestres, tanto directamente como a través de los carnívoros domésticos. Igualmente, básico es combatir las pulgas de los carnívoros y en áreas endémicas limitar sus contactos con roedores salvajes. Existen vacunas inactivadas y atenuadas, pero son poco útiles en los gatos, aunque funcionan en el hombre.

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