Zuño
Burstein A1
1 Profesor
emérito de la UNMSM (Dermatología y Medicina Tropical). Académico de Número,
Academia Nacional de Medicina. Asesor del Ex-Programa Nacional de Control de la
Lepra, MINSA.
RESUMEN
Se
hace una sumaria revisión cronológica de los hechos más destacados en la
historia y el control de la lepra en el Perú, hasta llegar a la situación
actual, señalándose las bases doctrinarias y las perspectivas futuras del
Programa Nacional de Control de la Lepra, con el propósito de lograr la
eliminación de esta enfermeclad en el país como problema de salud pública.
Finalmente, se brinda información de la situación epidemiológica de esta
endemia al año 2000.
Palabras
clave:
Lepra / historia; Lepra / epidemiología; Lepra / prevención & control; Perú
(fuente: BIREME).
ABSTRACT
A summary chronological overhaul becomes of the most
outstanding facts in the history and the control of the leprosy in Peru, until
arriving at the present situation, being indicated to the doctrinarias bases
and the future perspective of the National Program of Control of the Leprosy,
in order to obtain the elimination of this disease in the country like problem
of public health. Finally, epidemiologist of this offers information of the
situation enclemia to year 2000.
Key words: Leprosy / history; Leprosy / epidemiology; Leprosy / prevention &
control; Peru (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
La
lepra en América no existía antes de la llegada de los conquistadores europeos.
Los españoles trajeron esta enfermedad a América Central, América del Sur y, en
Norteamérica, a México y parte de los Estados Unidos. El primer lazareto se
fundó en 1520 en Santo Domingo y, posteriormente, se establecieron en toda la
América colonial. En Brasil, los portugueses introdujeron la enfermedad desde
1496; los grandes contingentes de esclavos africanos fueron un factor muy
importante en la América portuguesa, Caribe y América Central. En Norteamérica,
además de los focos traídos por los españoles, se sumaron los procedentes de
Francia, Noruega y China, principalmente.
HISTORIA
DE LA LEPRA EN EL PERÚ
La
historia de la lepra en el Perú ha sido exhaustivamente estudiada por el Dr.
Hugo Pesce y publicada en su tesis de doctorado el año 1961, con el nombre de
"La epidemiología de la lepra en el Perú"1. En este
monumental trabajo, que debe servir de valiosa fuente informativa para todo
médico y sanitario peruano, se afirma que la lepra en nuestro país se
desarrolló de manera independiente en las tres grandes regiones del país
(costa, sierra y amazonía). En la costa tiene una historia remota y pobre, en
la amazonía una historia reciente y explosiva, y en la sierra un curso escaso y
asolapado.
La
lepra fue importada a la costa peruana por los colonizadores procedentes de
España, país que era asiento de una apreciable endemia, con unos 3000 leprosos
y decenas de leprocomios. Por ello, 28 años después de fundada Lima, se hizo
necesario un leprocomio y es así que, en 1563, se fundó el Hospital de San
Lázaro, en el barrio de Pescadores, en la margen derecha del río Rímac, en
donde se brindó asistencia a los leprosos durante la época colonial.
Según
Pesce, la lepra en nuestra amazonía apareció manifiestamente en el presente
siglo. Respecto a su procedencia, la tesis más antigua refiere su origen en
Brasil, en tanto otra tesis postula su origen ecuatoriano. La investigación de
Ponce de León tuvo el mérito de demostrar que la infección leprosa de algunos
sectores de la selva alta se procesaron anteriormente a la de la selva baja y
que ella ha tenido, muy probablemente, origen ecuatoriano no muy remoto y de
muy escaso volumen. Aunque Pesce dice que "no es dable comparar la
peligrosidad de la fuente pequeñísima de la selva alta con la fuente brasileña,
que debía asumir el carácter de marejada, dada la "vis a tergo" que
la impelía y, dada la circunstancia propicia de la migración masiva de 15 a 20
mil peruanos y algunos cientos de brasileños con motivo del auge del caucho,
que duró nada menos que 20 años.
La
selva baja sucumbió rápidamente a partir de 1910, cuando se hizo patente el
impacto de los focos brasileros masivos, probablemente explicado por las
diferentes condiciones ambientales y a que el habitante de la selva alta estaba
expuesto en mucha menor medida a la desnutrición, la hipoproteinemia, las
helmintiasis intestinales agresivas, con el estado anémico derivado y la
consiguiente baja del nivel de la inmunidad fisiológica general.
De
1901 a 1905 se comenzaron a relatar casos de lepra en ciertos lugares de la
amazonía y, el 17 de marzo de 1905, se emitió una Resolución Suprema
autorizando la construcción de un lazareto en Iquitos para los leprosos del
departamento de Loreto; la Prefectura mandó construir, entre 1906 y 1907, un
Asilo de Emergencias para leprosos en la Isla Padre, frente a la ciudad de
Iquitos. A fines de 1917 se habilitó en Iquitos el segundo lazareto y por ley
N° 5020, del 28 de enero de 1925, se dispuso la creación de una leprosería en
San Pablo, en el río Amazonas, hacia la frontera con Brasil, asilo que comenzó
a funcionar el 15 de mayo de 1926. En 1940, el gobierno creó la Supervisión de
Sanidad de Loreto y San Martín que, prontamente, se elevó a la condición de
Supervisión del Nor-Oriente, a cargo de Maxime Kuczinsky, quien, después de
fundar el año 1941 un Dispensario Antileproso en Iquitos, reconstruyó el Asilo
de San Pablo, como colonia agrícola, obteniendo un notable avance en lo que
concierne a la exploración de varios ríos, especialmente el Ucayali, realizando
valiosas encuestas leprológicas. En 1944, con la creación del Servicio Nacional
Antileproso, se constituyó, a los pocos meses, el Servicio Antileproso del
Nor-Oriente, asumiendo las funciones de supervisión en la zona.
Hugo
Pesce afirmó que el foco de lepra infantil de Loreto era uno de los más severos
del mundo. Todos los datos recogidos sobre las formas clínicas de lepra
infantil en esa zona revelaron un proceso caracterizado por la ausencia de
signos apreciables de defensa por parte de la población, lo que equivalía decir
que se trataba de una endemia bastante reciente, severa y con caracteres de
desarrollo. Pesce refirió que los primeros casos de lepra entre los selváticos
genuinos observados en Sur-América fueron reportados por Maxime Kuczinsky
(tribus Cambo y Cocama) y por él (tribu Piro); los sucesivos casos fueron
objeto de estudio en 1953 por H. Pesce y R. Montoya. Todos los casos fueron
formas sumamente malignas, lo que indica el gravísimo y perdurable peligro al
que estaría expuesta toda la población del Nor-oriente si penetrase la lepra en
el seno de las tribus selvícolas, cuyo número de componentes ha sido estimado
en 141 mil habitantes, alejados de toda posibilidad de control sanitario.
HISTORIA
DEL CONTROL DE LA LEPRA EN EL PERÚ
Hugo
Pesce, en Andahuaylas, detectó los primeros casos de lepra andina y creó, en
1937, el Servicio Antileproso de Apurímac. Asimismo, el 1 de enero de 1944 creó
la Campaña Nacional Antileprosa, como organismo sanitario encargado
oficialmente de la lucha antileprosa a nivel nacional, naciendo así, en torno a
este maestro, la escuela leprológica peruana, constituyéndose el mismo año el Servicio
Antileproso del Nor-oriente.
El
rasgo estructural de la campaña antileprosa que en 1954 pasó a denominarse
Servicio Nacional Antileproso, estaba dado por ser un organismo unitario, con
una jefatura y diversos servicios periféricos. La jefatura, denominada
Departamento de Lepra, tenía funciones directivas, normativas y de control, con
secciones especializadas. Los servicios periféricos tenían a su cargo la
ejecución de la campaña antileprosa en el territorio de su jurisdicción; así,
en cada región leprógena se construyeron unidades funcionales, denominadas
Servicios Antileprosos Regionales, con su propia organización.
Esta
organización, metódicamente planeada y puesta en marcha, permitió, en un corto
plazo, realizar un diagnóstico de la realidad leprológica peruana y obtener un
beneficio efectivo para los pacientes y el país. Desgraciadamente, el 14 de
enero de 1963, el Departamento de Lepra, transformado previamente en División
de Lepra, fue disuelto por el gobierno de aquel entonces, desarticulándose la
estructura tan meticulosamente montada, pasando sus diferentes elementos
constitutivos a otros organismos y desde 1965 los niveles periféricos fueron
integrados a otros servicios de salud de cada zona del país.
La
desarticulada y deteriorada actividad de las acciones de salud relacionadas con
la enfermedad de Hansen en los diferentes niveles de responsabilidad, tanto
técnico-normativas centrales, como ejecutivas periféricas de base, así como en
investigación, capacitación de personal y otros, sensibilizó al Ministro
Teniente General FAP, M. Campodónico, que ocupaba en 1977 la cartera de Salud
Pública, para disponer la actualización del Programa de Control de la
Enfermedad de Hansen, considerando que el diagnóstico, tratamiento y la
investigación en dermatoleprología era una responsabilidad multiinstitucional
de trascendencia nacional, acogiendo las recomenclaciones del Seminario
Regional de Hanseniasis, realizado en setiembre de 1971 en la ciudad de
Pucallpa. Desgraciadamente, cambios sucesivos de autoridades y otros factores
imponderables postergaron largamente la ejecución de las medidas dispuestas.
Entretanto,
el esfuerzo unipersonal y pionero del Dr. Víctor Noria, a cargo de la Unidad de
Lepra, organismo técnico-normativo del nivel central del Ministerio de Salud,
era el único que mantenía bajo absoluta responsabilidad la conducción de un
programa en base a los proyectos, ideas propias y a su gran experiencia como
epidemiólogo y leprólogo clínico, así como a su indesmayable mística.
Zuño
Burstein, en 1980, publicó un trabajo sobre la “Quiebra del Programa de Control
de la Lepra en el Perú por la descentralización e integración a los programas
generales de salud”2, haciendo un detallado análisis de la
organización sanitaria del control de la lepra, concluyendo en el Perú,
pormenorizando su evolución, su estado actual que existía un serio
quebrantamiento de las acciones sanitarias de control de esta afección
provocado, en gran medida, por una inadecuada, inoportuna y prematura política
de descentralización e integración a los programas generales de salud, no
adecuados a la realidad nacional. Además señaló, que era indispensable poner en
vigencia un bien articulado Programa de Control de la Enfermedad de Hansen,
adecuadamente financiado, ya que es un problema sanitario de particular
gravedad en zonas endémicas, con repercusión nacional.
En
1963, con la desaparición del Servicio Nacional Antileproso y su Departamento
de Lepra, el diagnóstico especializado de laboratorio, la preparación de
lepromina, la realización de investigaciones especiales y la capacitación del
personal profesional y técnico quedó, teóricamente, en manos del Departamento
de Lepra y Micología Médica, ubicado en la estructura organizativa de los
Institutos Nacionales de Salud, organismo descentralizado del Ministerio de
Salud. Este Departamento derivaba del Laboratorio Central de Lepra, parte
constitutiva de la Sección de Leprología del fenecido Departamento de Lepra,
organismo de comando del Servicio Nacional Antileproso, ubicado a nivel del organismo
central del Ministerio de Salud. Al desaparecer el Servicio Nacional y su
Departamento de Lepra, el Laboratorio fue incorporado al Instituto de Salud
Pública, conservando teóricamente su función y estructura establecidos desde
1944. Sobre la base de esta estructura, el Ministerio de Salud tiene vigente,
desde 1975, un convenio -ratificado sucesivamente- con la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, a través de su Instituto de Medicina Tropical "Daniel
A. Carrión", para realizar una labor conjunta de investigación, servicio a
la comunidad y capacitación de personal, en relación con la Hanseniasis y otras
afecciones, que son objeto de la dermatología sanitaria.
Burstein,
en una comunicación publicada en 1972, con el título “Nuestro aporte al diagnóstico
de la Lepra en el Perú”3 refirió que de 2366 biopsias enviadas desde
el año 1944 a 1971 para diagnóstico de lepra, al Departamento de Lepra y
Micología Médica del Instituto Nacional de Salud a su cargo, 1119 (47.3%)
correspondieron a lepra lepromatosa, 619 (26.2%) a lepra indiferenciada, 233
(9.4%) a lepra tuberculoide y 18 (0.8%) a lepra dimórfica. Valiéndose de las
biopsias seriadas a través del tiempo, se estudiaron los virajes
histopatológicos de estos pacientes y se estableció la concordancia entre el
diagnóstico clínico y la verificación histopatológica. No se han hecho estudios
ulteriores similares a éste.
En
1980, el Dr. Samsaricq, Jefe del Programa de Lepra de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), visitó el Perú, recomendando la conformación de una comisión
permanente que se ocupe del Programa de Control de Hanseniasis, promoviendo,
evaluando y recomendando nuevas acciones, además de la creación de un comité
científico nacional para promover y evaluar las investigaciones sobre la enfermedad.
Hasta
1985, la Dirección de Epidemiología, consideró dentro de su estructura
programática el Control de la Tuberculosis y Lepra en forma integrada en la
Dirección Técnica de Coordinación de Programas Especiales, a pesar de que la
OMS consideraba el control de estas enfermedades en forma independiente. Por
ello, en 1987, se expide el D.S. N° 017-87-SA que aprobó únicamente el
Programa. de Control de la Tuberculosis, desvinculándose, en consecuencia, del
de Lepra.
En
enero de 1988, se resolvió aprobar el Programa Nacional de Control de la
Hanseniasis como integrante de los Programas Especiales de Salud, a cargo de
una Dirección General, designándose al Dr. Augusto Reátegui como Director
General del Programa Nacional de Control de la Hanseniasis4. El
Decreto Supremo N° 003-88SA (de fecha 22 de enero de 1988), estableció que
"el Perú, como país miembro de la Organización Mundial de la Salud, ha
adoptado el compromiso de la 40ava Asamblea Mundial de la Salud, del 15 de mayo
de 1987, para organizar programas activos hacia la eliminación de la lepra,
como parte de su objetivo de salud para todos en el año 2000".
En
octubre de 1988, se aprobaron las Normas y Procedimientos para el Control de la
Hanseniasis en el Perú, de aplicación obligatoria en todo el territorio
nacional en sus componentes técnico, administrativo, educativo, social y de
investigación; y, en 1992, se aprobó el documento normativo, denominado
"Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control y Eliminación de la
Lepra en el Perú".
En
el Perú existe actualmente, a nivel del Ministerio de Salud, una estructura
técnico administrativa denominada Dirección del Programa Nacional de Control de
Enfermedades Transmisibles, en las que se incluye el Programa de Control de
Tuberculosis y Lepra, y que cuenta con la colaboración comprometida eventual de
un Comité Asesor, en el que se encuentran médicos tropicalistas, leprólogos y
dermatólogos.
POLÍTICA
ACTUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA LEPRA Y PERSPECTIVAS PARA EL AÑO 2000
El
marco doctrinario adoptado por el Programa Nacional de Control de la Lepra en
el Perú5 se basa en el principio de que "las enfermedades
transmisibles, entre ellas la lepra, están ligadas a factores culturales,
sociales, y económicos de compleja solución" y que "los programas de
control son de alcance nacional, permanentes y continuos, usan tecnologías
apropiadas, realimentan y hacen más eficiente su operación mediante el
monitoreo y evaluación y en su versión actual han adoptado la estrategia de
incorporar e integrar sus actividades a la atención general de salud,
desapareciendo, por lo tanto, por ineficientes, los programas verticales con
ejecución especializada de sus actividades al margen de los servicios de
salud".
Con
este marco doctrinario el programa actual considera que "la lucha por el
control de la lepra se inscribe y articula en el reconocimiento de la dignidad
de las personas, sus derechos universales y la búsqueda de la liberación de sus
capacidades para alcanzar la realización plena", concluyendo que esta
nueva doctrina se basa en una concepción moderna que "tiene un sustento
bioético en el desarrollo de los principios de equidad, subsidiaridad,
universalidad, solidaridad y autonomía; ellos desarrollados a través de una
interacción en el campo médico, educativo y social". El programa se
sustenta doctrinariamente en que la lepra en el Perú es factible de ser
controlada y eliminada mediante determinados ejes de gestión.
La
OMS define que la lepra ha sido eliminada como problema de salud pública cuando
la tasa de prevalencia es menos de un caso por cada 10000 habitantes; sin
embargo, esta situación no ocurre en determinadas regiones identificadas y
estratificadas del país. Por ello, para lograr el control y eliminación de esta
enfermedad es necesario fortalecer el desarrollo de una serie de actividades,
basados en la difusión de los siguientes principios: la lepra se cura, el
paciente se trata en su domicilio y no requiere aislamiento, ni reclusión en
leprosorios, la lepra diagnosticada precozmente no produce necesariamente
deformidades o incapacidades, luego de iniciada la poliquimioterapia (PQT) el
enfermo de lepra no contagia y, si el enfermo no recibe tratamiento, sufre
deformaciones de las manos y pies que permanecen como secuela para toda la vida
a pesar del tratamiento posterior.
EPIDEMIOLOGÍA
DE LA LEPRA EN EL PERÚ
El
comportamiento epidemiológico de la lepra en el Perú se circunscribe a las
zonas endémicas, donde viven aproximadamente 3’218,109 personas, de ellos
1’255,062 son menores de 15 años. Según las tasas de prevalencia de lepra
correspondientes al año 2000 y teniendo en cuenta las publicaciones de la OMS,
podemos concluir que la lepra en el Perú constituye un problema de salud
pública, fundamentalmente en el departamento de Ucayali, lugar con una prevalencia
de la enfermedad que supera la tasa de 1 x 10000 habitantes. Esta información
nos permite priorizar las actividades del control de la enfermeclad, buscando
el compromiso de las autoridades locales y comunidad en general para
desarrollar acciones coordinadas que permitan diagnosticar y tratar precozmente
todos los nuevos casos de lepra, logrando prevenir las discapacidades y
disminuir efectivamente el impacto social de esta enfermedad (Tablas 1 y 2 y Figura 1).
Figura 1. Tasa de prevalencia
x 10 000
habitantes en el Perú, 1990-2000
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1.
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. (Tesis de Doctorado). Lima:
UNMSM, Facultad de Medicina; 1961.
2.
Burstein Z. Quiebra del Programa de Control de la Lepra en el Perú por la
descentralización e integración a los programas generales de salud. Arch Arg
Dermatol 1980; 30: 173-80.
3.
Burstein Z. Nuestro aporte al diagnóstico de la lepra en el Perú. En: Actas del
I Congreso Argentino de Dermatología. Buenos Aires, Argentina; 1972.
4.
Ministerio de Salud. Manual de normas y procedimientos del Programa Nacional de
Control de la Hanseniasis. Lima: MINSA; 1988.
5.
Ministerio de Salud. Situación de la lepra en el Perú, año 2000. Programa
Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles: Control de Lepra. Lima:
MINSA; 2000.
* Parte del
trabajo presentado por el Dr. Zuño Burstein en la ceremonia de su incorporación
como Académico de Número a la Academia Nacional de Medicina. Lima-Perú, 2001.
Correspondencia: Zuño
Burstein Alva.
Dirección: Apartado Postal 110318.
Lima 11 - Perú.
E-mail: zburstein_2000@yahoo.com
FUENTE
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BURSTEIN A, Zuño. Revisión Histórica del control
de la Lepra en el Perú. Rev. perú. med. exp. salud publica.
[online]. ene./jun. 2001, vol.18, no.1-2 [citado 26 Diciembre 2012], p.40-44.
Disponible en la World Wide Web:
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342001000100010&lng=es&nrm=iso>.
ISSN 1726-4634.
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Mientras en 2004 los nuevos casos detectados alcanzaron los 407.791, en 2010 se redujeron a 228.474. India, Brasil, Indonesia, República Democrática del Congo y Etiopía son cinco de los países que todavía tienen áreas muy endémicas.
